PSICOLOGIA DELLE EMERGENZE: GLI EVENTI TRAUMATICI IN ETA' INFANTILE

IL DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS NELL’INFANZIA

1. ASPETTI GENERALI

È noto, già dal secolo scorso, come eventi traumatici particolarmente intensi, inaspettati e  stressanti, possano determinare nelle persone coinvolte, una complessa costellazione di sintomi psichici, correlati neuro-vegetativi e manifestazioni comportamentali associate.

Vari termini quali psiconevrosi da spavento, nevrosi psichica da trauma, shock nervoso, sindrome dei sopravvissuti o psiconevrosi emozionale acuta, sono stati utilizzati, nel passato, per identificare le particolari reazioni ansiose e depressive conseguenti ad incidenti, disastri naturali, guerre, persecuzioni, deportazioni, aggressioni, crimini violenti o molestie (Sgarro, 1997).

Lo stesso Freud nel suo scritto del 1920 “Al di là del principio del piacere” si è soffermato sulle nevrosi traumatiche di individui che avevano subito gravi shock durante le loro esperienze di guerra. La tendenza di questi pazienti a rievocare nei loro sogni queste situazioni traumatiche, veniva considerata come un tentativo dell’Io di dominare una situazione da cui originariamente era stato sopraffatto.

Solo in tempi recenti è stato introdotto, nel DSM III (American Psychiatric Association, 1980), il termine Post Traumatic Stress Disorders (PTSD) come entità diagnostica distinta, che va così a sostituire la categoria non-specifica delle “Gravi reazioni allo stress” presente nelle edizioni precedenti del Manuale.

Sul riconoscimento, benché tardivo, del PTSD hanno influito sia le forti pressioni esercitate sull’American Psychiatric Association dai reduci della guerra del Vietnam, che chiedevano riconosciuti i gravi ed invalidanti effetti derivati dal trauma del conflitto, sia anche, una maggiore comprensione e ad una più diffusa sensibilità rivolta alle conseguenze spesso devastanti di incidenti e violenze di vario genere su adulti e bambini (Gabbard, 1995).

Il Disturbo Post Traumatico da Stress rappresenta comunque tuttora una entità diagnostica piuttosto controversa, tanto che non sono pochi coloro che ritengono sia solo un misto di ansia e depressione (Gabbard, 1995). La sua inclusione nella categoria dei Disturbi d’Ansia del DSM III, per la presenza di idee intrusive ed ansiogene, ipervigilanza e comportamenti fobici e di evitamento, è stata peraltro molto discussa, visto che l’ansia è solo un elemento dell’intera costellazione di sintomi.

Nel DSM IV (American Psychiatric Association, 1994), rispetto alle precedenti edizioni, vengono modificate le caratteristiche degli stressor, non più eventi eccezionali al di fuori dell’ambito dell’esperienza umana abituale, ma soprattutto si raggiunge un diffuso consenso sull’importanza che le reazioni soggettive degli individui coinvolti, più che la gravità degli stressor, hanno nel determinare il PTSD.

L’aspetto più critico di queste formulazioni riguarda, tuttavia, la difficoltà di definire chiari criteri diagnostici relativi al PTSD in età infantile, che evidenzia tutte le lacune e i ritardi di una ricerca che ha spesso trascurato il peso dei fattori di sviluppo sull’elaborazione e la risposta dei bambini agli eventi traumatici.

Malgrado l’alta frequenza dei PTSD nell’infanzia (Fletcher, 1996), infatti, l’attenzione iniziale rivolta ai traumi di guerra ed in generale alle modalità di reazione degli adulti agli stressor, ha fatto sì che solo nel DSM III-R (American Psychiatric Association, 1987), venisse riconosciuta la possibilità che il PTSD nei bambini potesse avere caratteristiche cliniche diverse rispetto agli adulti.

Peraltro, evidenze cliniche (Scheeringa et al.,1995) hanno dimostrato la difficoltà di applicare questi criteri diagnostici del PTSD a soggetti al di sotto dei quarantotto mesi.

2. IL QUADRO CLINICO

Per soddisfare i criteri del PTSD posti dal DSM IV (American Psychiatric Association, 1994), la persona deve anzitutto essere stata esposta ad un evento traumatico tale da soverchiare le capacità individuali di farvi fronte, ed implicare una seria minaccia di morte o di gravi lesioni per se stesso o per altri.

La definizione dell’evento traumatico include il ruolo essenziale giocato dalle reazioni  soggettive della persona coinvolta nel determinare o meno lo sviluppo del PTSD. Negli adulti, a riguardo, si parla di intensa paura, sentimenti di impotenza o di orrore, mentre nel caso dei bambini, viste le loro limitate capacità verbali e conoscenze di base, spesso può essere assai difficile definire come viene percepito soggettivamente l’evento traumatico. Si preferisce, pertanto, in età infantile, parlare di comportamento disorganizzato o agitato in risposta allo stressor (American Psychiatric Association, 1994).

I sintomi del PTSD vengono distinti in tre raggruppamenti principali. Il primo comprende sintomi relativi alla “risperimentazione dell’evento traumatico”, attraverso ricordi spiacevoli ricorrenti e intrusivi, incubi, o sensazioni di rivivere il trauma (allucinazioni e fleshback) (American Psychiatric Association, 1994). Nei bambini l’evento traumatico può riemergere nei giochi ripetitivi post-traumatici, in cui vengono espressi temi o aspetti riguardanti l’episodio, o essere rivissuto in incubi ripetuti, nell’angoscia che segue alla richiesta di ricordare o in episodi dissociativi in cui il trauma viene riprodotto senza alcuna intenzionalità (National Center For Clinical Infant Programs, 1994).

Il secondo gruppo di sintomi si riferisce invece, alle “modalità di evitamento e appiattimento delle risposte” messe in atto come difesa all’esperienza traumatica. In particolare, negli adulti ci riferiamo agli sforzi  per evitare pensieri e sensazioni associate al trauma, all’incapacità di ricordare aspetti importanti dell’esperienza, a sentimenti di distacco dagli altri, ridotta affettività e sfiducia nel futuro (American Psychiatric Association, 1994). Nei bambini, oltre al ritiro sociale e ad una gamma limitata di affetti, si può riscontrare una perdita temporanea di competenze già acquisite (linguaggio, controllo degli sfinteri) e una riduzione delle capacità di gioco (National Center For Clinical Infant Programs, 1994).

“Nei bambini, il senso di diminuzione delle prospettive future può essere evidenziato dalla convinzione che la vita sarà troppo breve per diventare adulti. Vi può essere anche una “tendenza divinatoria”, cioè la convinzione di avere la capacità di prevedere eventi futuri infausti” (Sgarro, 1997, p.36).

 Risulta assai difficile tuttavia valutare le modalità di evitamento messe in atto dai bambini, al di là della semplice descrizione dei loro comportamenti, non solo per le limitate capacità verbali di cui dispongono, ma anche per l’incertezza riguardo al modo in cui elaborano e comprendono l’esperienza traumatica a partire dalle specifiche competenze cognitive, affettive e relazionali proprie del livello evolutivo raggiunto (Salmon, Bryant, 2001).

L’ultimo gruppo di sintomi riconosciuto dal DSM IV (American Psychiatric Association, 1994) riguarda, infine, le risposte di iperattivazione, non presenti prima del trauma, quali insonnia, irritabilità, ipervigilanza, difficoltà a concentrarsi e risposte di allarme esagerate. I bambini possono anche esibire vari sintomi fisici, come mal di testa o mal di stomaco.

La Classificazione diagnostica: 0-3 (National Center For Clinical Infant Programs, 1994) riporta, inoltre, un gruppo di sintomi relativi a paure e ad aggressività, manifestate dai bambini in seguito a traumi. In particolare si tratta di forme di aggressività rivolta a pari, adulti o animali, paura del buio, ansia di separazione e comportamenti dannosi ed autolesivi.

Col termine di Disturbo Acuto da Stress (ASD) (American Psychiatric Association, 1994) sono, invece, descritte le reazioni che si manifestano entro un mese dall’esposizione all’evento traumatico e, rispetto al PTSD, si pone una maggior enfasi sui sintomi dissociativi, quali distacco affettivo, derealizzazione, depersonalizzazione e amnesia dissociativa. Secondo vari autori, l’ASD può fornire criteri utili ad identificare nella fase acuta a seguito del trauma, individui che successivamente svilupperanno un Disturbo post Traumatico da Stress. Tuttavia, nessuno studio ha investigato in maniera sistematica le possibili relazioni fra ASD e PTSD nell’infanzia. Come suggeriscono Salmon e Bryant (2001), prima che l’ASD possa essere applicato all’infanzia per predire lo sviluppo del PTSD, è necessario condurre estese ricerche su bambini a differenti livelli di sviluppo e su popolazioni con differenti traumi. 

2.1 INCIDENZA DEL PTSD NELL’INFANZIA

La letteratura riporta dati piuttosto variabili sull’incidenza del Disturbo Post Traumatico da Stress nell’infanzia, a seconda dei fattori inclusi nelle ricerche, della severità e della cronicità degli stressor, della prossimità del bambino al trauma, del suo impatto soggettivo, e del tempo trascorso dall’evento (Salmon, Bryant, 2001). La gran parte di questi studi sono stati condotti a seguito di disastri naturali, guerre, aggressioni criminali, abusi sessuali e incidenti.

Le percentuali di PTSD nell’infanzia a seguito di disastri naturali sono in genere inferiori rispetto ad altri tipi di eventi traumatici, con una stima approssimativamente del 5% (Shannon et al. 1994).

Molto più alte, dal 27 al 33 %, sono invece le stime del PTSD rilevate nell’infanzia a seguito di crimini violenti e di esperienze relative a periodi di guerre o stravolgimenti socio-politici (Saigh, 1991; Schwarz, Kowalski, 1991).

Un studio (Kinzie et al., 1986) sui bambini sopravvissuti ai campi di concentramento in Cambogia ha rilevato che circa il 48% di loro soddisfava i criteri del PTSD a distanza di 4 anni dagli eventi traumatici.

Più recentemente, i conflitti nella ex Jugoslavia e quelli, tuttora in corso, nell’area del Medio Oriente, hanno confrontato gli studiosi (Baker, Shalhoub-Kevorkian, 1999; Thabet, Vostanis 2000; Thabet, Abed, Vostanis, 2002) con la gravità degli effetti a lungo termine di tali situazioni sulle giovani popolazioni interessate.

Il PTSD, inoltre, è stato riscontrato nella quasi totalità dei bambini esposti all’aggressione sessuale della loro madre o all’uccisione di un genitore (Pynoos, Nader, 1989).

Per quanto concerne, invece, le percentuali di PTSD a seguito di abuso sessuale sono molto variabili, dal 22% (Ammaniti, 2001) al 48% dei bambini (McLeer, Deblinger et al., 1988).

L’incidenza del PTSD nell’infanzia, a seguito di traumi fisici acuti, come incidenti automobilistici, infine, è stata stimata intorno al 23% (Aaron et al., 1999). Da alcuni studi, che si sono occupati del PTSD a seguito di lesioni cerebrali di origine traumatica, è emerso inoltre che bambini con una più grave lesione cerebrale mostravano sintomi PTSD più severi rispetto a coloro che presentavano una moderata o nessuna lesione cerebrale. Peraltro, i meccanismi implicati in questo fenomeno non sono ancora noti (Levi et al., 1999).

La maggior prevalenza di Disturbi Post Traumatici da Stress nell’infanzia rispetto all’età adulta è stata evidenziata da Fletcher (1996) nella sua meta-analisi condotta su 34 ricerche che includevano 2697 bambini con varie esperienze traumatiche. È emerso che il 36% di loro, rispetto al 24% degli adulti della popolazione valutata, soddisfava i criteri per il PTSD. L’incidenza del PTSD, inoltre, non differisce marcatamente nei vari livelli di sviluppo, interessando il 39% dei bambini fino ai 7 anni, il 33% dei bambini in età scolare e il 27% di quelli oltre i 12 anni (Fletcher, 1996).

La meta-analisi di Fletcher (1996), infine, indica che l’incidenza di specifici sintomi di PTSD  nella tarda infanzia e nella prima adolescenza, è comparabile alle osservazioni sulla popolazione adulta, in particolare per quanto riguarda i ricordi intrusivi, gli incubi, la diminuzione degli interessi, l’evitamento e l’iperarousal.  

Discorso a parte va invece fatto per la prima infanzia, visti i rapidi ed irregolari cambiamenti in varie aree funzionali, cui và incontro il bambino, che rendono assai più incerta la valutazione delle caratteristiche con cui si manifesta il PTSD.

Alcuni studi su bambini in età prescolare suggeriscono, infatti, una minore presenza in questi, di sintomi cognitivi legati alla risperimentazione del trauma, e un minore evitamento di situazioni o discorsi legati all’evento (Salmon, Bryant, 2001).

Peraltro, visto che gran parte dei criteri diagnostici del PTSD richiedono la descrizione verbale di stati affettivi e ricordi, risulta evidente la difficoltà di una accurata valutazione del PTSD nei bambini in età prescolare.

Non a caso, Scheeringa et al. (1995), esprimono cautela nell’utilizzare criteri diagnostici quali l’evitamento o le lacune mestiche, proponendo invece di fondare la valutazione dei bambini in età prescolare, prevalentemente, su sintomi comportamentali, come il gioco ripetitivo, l’ansia da separazione, gli incubi e l’aggressività.

3. PROCESSI DI ELABORAZIONE DELL’EVENTO TRAUMATICO

Investigare le modalità con cui i bambini, nella prima infanzia, reagiscono ad eventi traumatici implica l’attenta considerazione di quei fattori di sviluppo che regolano i processi di elaborazione e comprensione dell’esperienza.

Salmon e Bryant (2001), a partire da un attenta disamina della vasta letteratura sull’argomento, propongono un interessante modello teorico in cui, l’attenzione ai processi di elaborazione dell’informazione, si affianca alla considerazione degli aspetti emotivi e dei fattori sociali implicati nelle risposte dei bambini ad eventi traumatici.

La fase di codifica è il primo stadio del processo di elaborazione dell’informazione, in cui l’individuo valuta e attribuisce senso all’evento in cui è coinvolto. Eventi traumatici inaspettati possono creare, nei bambini, una netta discrepanza fra schemi cognitivi pre-esistenti e nuove informazioni legate al trauma, tanto da rendere inadeguato il sistema di aspettative che, in precedenza, regolava la conoscenza e le inferenze sull’ambiente circostante.

Elementi essenziali nel processo di codifica dell’informazione sono, quindi, le conoscenze di base possedute dal bambino, in termini di schemi cognitivi ed affettivi di interpretazione del proprio contesto, e le sue capacità linguistiche di rappresentare e condividere l’esperienza vissuta.

Le conoscenze di base del bambino, precedenti all’evento traumatico, hanno un impatto significativo sulla comprensione dell’evento e su una sua rappresentazione mnestica più o meno dettagliata e coerente. Peraltro, situazioni completamente estranee e al di fuori della comune esperienza del bambino, come possono essere gli eventi traumatici, richiedono, per poter essere comprese, del necessario supporto cognitivo ed emotivo fornito da adulti significativi.

Kazak et al. (1997) nel loro studio sul PTSD in bambini sopravvissuti al cancro, hanno proposto che, nella prima infanzia, la limitata capacità di percepire la gravità della minaccia posta dalla malattia, possa rappresentare un fattore protettivo dall’impatto del trauma. Questa limitata conoscenza sulla potenziale minaccia dell’evento traumatico, tuttavia, può anche rendere il bambino più vulnerabile a interpretazioni distorte dell’esperienza, aumentandone l’angoscia.

Il livello di sviluppo del linguaggio e delle capacità di ragionamento consente al bambino di rappresentare verbalmente l’evento e di comunicare agli altri la sua esperienza, in maniera via via più elaborata e complessa. La possibilità di parlare con gli adulti significativi è una risorsa essenziale nella gestione ed elaborazione dell’evento traumatico, visto che aiuta il bambino a valutare, interpretare e reintegrare in memoria l’esperienza; a correggere equivoci e distorsioni nei ricordi; a contenere, gestire e regolare le forti emozioni sperimentate; e ad affinare nuove strategie di coping per far fronte al trauma.

Peraltro, sono spesso gli adulti che, per varie ragioni, evitano di parlare con il bambino della sua esperienza traumatica. Sono genitori che, ad esempio, ne sottovalutano le possibili ripercussioni, o pensano così di proteggere il figlio da ulteriori turbamenti. Altri adulti possono essere riluttanti ad avviare un confronto per via della propria angoscia o dei sensi di colpa legati all’evento. In questi casi, spesso sono i bambini che, collusivamente, evitano di raccontare l’esperienza.

Vari eventi traumatici vissuti dai bambini, come violenze e abusi o gravi malattie (Kazak et al.,1997) possono, inoltre, determinare nei genitori sintomi di PTSD, che interferiscono con la capacita del caregiver di offrire supporto affettivo e spesso motivano il suo evitamento dei ricordi.

La capacità degli adulti significativi di affrontare argomenti spiacevoli, che implicano il dover gestire emozioni negative, o le strategie di coping che questi rinforzano nei loro figli, sono fattori che dipendono in gran parte dalle risorse personali dei caregivers, dalle esperienze passate e da come loro stessi hanno elaborato il trauma che ha interessato i figli. 

Diversi fattori sociali, quali la coesione familiare, il supporto materno e la capacità del gruppo familiare di cercare e accettare aiuto, hanno mostrato di essere forti predittori di un esito positivo a seguito di un evento traumatico. Bambini esposti a crimini violenti e con bassi livelli di supporto sociale, infatti, mostrano anche livelli più alti di PTSD (Kliewer, Lepore et al., 1998).

In altri termini, è nella relazione con gli adulti significativi che il bambino sviluppa importanti competenze cognitive ed affettive, quali la capacità di regolare le proprie emozioni, di comprendere i pensieri e gli stati affettivi propri ed altrui, o l’abilità di richiamare specifiche informazioni dalla memoria e rappresentarle narrativamente, che gli consentono di elaborare e gestire in modo più consapevole l’esperienza traumatica.

Il bambino, nell’interazione con il caregiver, elabora modelli mentali sempre più complessi, relativi a se stesso, agli altri e all’ambiente (Ammaniti, 2001), e sviluppa la capacità di regolare le proprie emozioni e di rendere significativo e prevedibile il comportamento altrui (Fonagy, Target, 2001).

Si assiste così ad un rapido progresso delle capacità di riflettere sui propri processi mentali e sui legami fra pensieri ed emozioni, che consente a bambini già intorno ai 5/6 anni, di affinare e padroneggiare sempre meglio varie strategie cognitive ed affettive, per far fronte ad eventi traumatici.

Un adeguato livello di sviluppo in aree funzionali come il linguaggio, la regolazione affettiva e cognitiva e i processi di coping, accanto ad un contesto familiare e sociale favorevole, rappresentano allora fattori essenziali, per il bambino, nella gestione ed elaborazione dell’esperienza traumatica.

Peraltro, non è ancora chiaro se l’immaturità, caratteristica della prima infanzia, in alcune di queste aree funzionali, possa rappresentare un fattore protettivo nei confronti di un evento traumatico (Kazak et al.,1997; Salmon, Bryant, 2001 ).

4. ASPETTI PSICODINAMICI ED EVOLUZIONE CLINICA DEL PTSD

Non tutte le persone esposte ad un grave evento traumatico vanno incontro ad un DSPT. La reazione soggettiva dell’individuo e la qualità del supporto sociale di cui dispone, sono fattori determinanti nell’insorgenza del disturbo.

In questo senso, la gravità di uno specifico stress và accuratamente distinta dal suo impatto sull’individuo. L’ambiente, infatti, può offrire sostegno e proteggere il bambino dagli effetti del trauma, come anche aumentarne il disagio (Ammaniti, 2001).

Come già accennato, l’insorgenza e il decorso del PTSD nell’infanzia sono ampiamente influenzati da fattori individuali, sociali e da variabili legate alla situazione traumatica. I primi sono rappresentati, principalmente, dall’età del bambino, dalle competenze cognitive ed affettive di cui dispone, e da eventuali difficoltà di sviluppo precedenti al trauma. I fattori sociali fanno riferimento al grado di coesione, di funzionalità e di sostegno offerto al bambino dal contesto familiare e dalle risorse della comunità. Le caratteristiche della situazione traumatica, infine, riguardano il livello di esposizione al trauma, la durata e la gravità dell’esperienza, le persone implicate e le eventuali perdite significative in relazione all’evento.

I dati, presenti in letteratura, sull’evoluzione clinica del PTSD insorto nei primi anni di vita, mostrano che accanto ad una remissione completa dei sintomi, in un periodo variabile fra alcuni mesi ed un anno, sono frequenti anche reazioni al trauma più prolungate nel tempo e spesso dagli esiti più severi.

In bambini esposti ad eventi traumatici si possono così osservare, anche a distanza di tempo, varie difficoltà nello sviluppo del Sé, come bassa autostima, alterazioni nell’immagine corporea e scarsa efficacia personale. Sono frequenti, inoltre, difficoltà nella regolazione affettiva, con risposte meno flessibili ed adeguate agli eventi ambientali e crisi esplosive di rabbia, spesso accanto a relazioni interpersonali difficili con genitori e coetanei (Ammaniti, 2001).

Si può manifestare, inoltre, una varietà di sintomi che non soddisfa, in senso stretto, i criteri del PTSD, come somatizzazioni, alterazioni dell’immagine corporea, depressione protratta, disturbi dissociativi e comportamenti fobici ed ossessivi (Gabbard, 1994; Sgarro, 1997).

Zlotnic et al. (2001) hanno evidenziato alti livelli di disturbi psicosomatici ed alessitimia in soggetti che durante l’infanzia hanno subito gravi maltrattamenti ed abusi. È probabile che l’incapacità di identificare o verbalizzare i propri stati affettivi rappresenti, in questi soggetti, una difesa dal timore di poter risperimentare le intense e spiacevoli emozioni legate al trauma (Gabbard, 1994).

Per quanto concerne il rapporto fra PTSD nell’infanzia e depressione, si è osservato che lo sviluppo delle abilità di ragionamento astratto accanto ad una maggiore consapevolezza circa le conseguenze di possibili minacce, aumenta nei bambini con PTSD la possibilità di pensieri catastrofici e di un senso di angoscia, sconforto e sfiducia nel futuro (Salmon, Bryant, 2001).

Runyon et al.(2002), inoltre, investigando l’incidenza di sintomi depressivi in bambini con PTSD vittime di abusi, hanno rilevato come fattore di rischio il sesso femminile.

L’ampia letteratura su pazienti con disturbo borderline di personalità, inoltre, fornisce possibili evidenze a conferma del ruolo che le esperienze traumatiche nella prima infanzia, hanno nel determinare disturbi di personalità. Circa un terzo dei pazienti borderline soddisfa i criteri per il PTSD (Gabbard, 1994; Ammaniti, 2001). “Le esperienze traumatiche dell’infanzia possono contribuire alle difese che causano una distorsione dell’immagine, come la scissione, il diniego, l’identificazione proiettiva” (Gabbard, 1994, p.439).

Fonagy e Target (2001), nell’ambito della teoria sulla funzione riflessiva, avanzano l’ipotesi che i soggetti borderline siano state vittime di abusi e maltrattamenti durante l’infanzia, e che “vi abbiano fatto fronte rifiutando di concepire il contenuto della mente delle loro figure di riferimento, ed evitando efficacemente di pensare al desiderio del genitore di far loro del male. Essi procedono in modo difensivo ostacolando i loro processi metacognitivi di monitoraggio in tutte le relazioni intime successive. Inconsciamente, ma deliberatamente, limitano la loro capacità di rappresentare sentimenti e pensieri in se stessi e negli altri. (...) Tale inibizione può produrre sostanziali benefici per il soggetto, in quanto gli permette di eludere un dolore psichico intollerabile. (…) Molti dei sintomi dei soggetti con disturbo borderline di personalità possono essere compresi in termini di strategie difensive per disattivare la capacità di mentalizzazione o metacognitiva” (Fonagy, Target, 2001, p.91).

In questo senso, si può ipotizzare che il disturbo borderline di personalità rappresenti una forma complessa di PTSD (Ammaniti, 2001).

Profonde alterazioni a seguito di eventi traumatici sono state individuate anche a livello del sistema biologico di risposta allo stress, che include l’asse ipotalamico-pituitario-adrenocorticale e il sistema simpatico-surrenale. Stimolazioni eccessive e prolungate o stress di alta intensità possono determinare, infatti, cambiamenti neuro-ormonali e sinaptici che inducono alterazioni nelle funzioni di controllo legate all’aggressività e al ciclo sonno-veglia, sintomi reattivi, irritabilità o stati cronici disforico-ansiosi (Sgarro, 1997). Anche il sistema limbico, in particolare l’ippocampo e l’amigdala, appare connesso con le risposte allo stress. Bambini con PTSD, a seguito di severi maltrattamenti, presentano alterazioni stabili, con livelli più elevati di cortisolo nelle urine, di catecolamine e dopamine anche diversi anni dopo le esperienze traumatiche (Van Itallie, 2002).

Nello studio sull’evoluzione e gli effetti a lungo termine del PTSD, infine, sono particolarmente interessanti le varie ricerche condotte su bambini che hanno vissuto esperienze traumatiche in zone di guerra.

Un recente studio longitudinale (Thabet, Vostanis, 2000) ha investigato le conseguenze del conflitto israelo-palestinese su 234 bambini della Striscia di Gaza, fra i 7 e i 12 anni. Il follow-up a distanza di un anno, durante il periodo di pace, ha evidenziato una diminuzione nella percentuale di bambini con moderati o gravi sintomi PTSD dal 40,6% al 10%, senza alcun intervento terapeutico. Questi risultati mostrano che le reazioni al PTSD tendono a diminuire in assenza di ulteriori stress. Una rilevante percentuale di soggetti continua, tuttavia, a presentare disturbi emotivi e di comportamento, come paure ricorrenti, perdita di piacere, pensieri ed immagini ricorrenti, evitamento di certe situazioni sociali, disturbi psicosomatici, comportamenti aggressivi, sensi di colpa e mancanza di prospettive future,       probabilmente dovuti a vari stress sociali post-conflitto come, per esempio, il vivere in campi profughi..  

Peraltro, queste modalità di risposta ai traumi di guerra durante l’infanzia sono molto simili nelle varie culture, come individuato in una ricerca su 2976 bambini della ex Jugoslavia, fra gli 8 e i 14 anni (Smith et al., 2003).

I bambini che vivono in zone di guerra, inoltre, mostrano spesso forme di stress acuto per vari tipi di eventi traumatici che, in genere, non vengono esplorati dalle ricerche. Thabet et al. (2002), ad esempio, hanno osservato una percentuale maggiore di sintomi PTSD in bambini palestinesi a cui era stata bombardata o demolita la propria abitazione, rispetto ad altri tipi di eventi traumatici legati a violenze politiche.

Un ampia fonte di informazioni sugli effetti a lungo termine del PTSD occorso durante l’infanzia deriva, infine, dalle ricerche su individui sopravvissuti all’Olocausto e alle persecuzioni naziste che, a distanza di oltre sessant’anni, mostrano livelli d’ansia, di rabbia-ostilità, somatizzazioni e depressione significativamente più elevati dei gruppi di controllo (Amir, Lev-Wiesel, 2003).

5. STRATEGIE DI INTERVENTO

La valutazione del PTSD nella prima infanzia implica, anzitutto, l’attenta considerazione del livello di sviluppo cognitivo ed emotivo raggiunto dal bambino, affinché si eviti di confondere l’immaturità in alcune aree funzionali con le reazioni ad eventi traumatici.

È importante per il clinico capire il vissuto soggettivo del bambino e come questo ricorda e racconta l’esperienza traumatica. Il disegno rappresenta una tecnica assai utile a questo scopo. Si è osservato (Salmon, Bryant, 2001) che bambini dai 3 ai 9 anni, a cui viene data la possibilità di disegnare un evento emotivamente coinvolgente mentre lo raccontano, forniscono molti più dettagli rispetto all’eventuale richiesta della sola esposizione verbale.

In altri termini, disegnare mentre si racconta consente di superare la stretta associazione fra capacità linguistiche del bambino e quantità di informazioni riportate.

Anche l’uso di giocattoli e bambole sono metodi molto utilizzati per facilitare il racconto dell’evento passato, in particolare in caso di abusi e maltrattamenti.

In generale, il trattamento del PTSD nella prima infanzia ha come obiettivi l’esplorazione del trauma, fornire al bambino competenze nella gestione dello stress, identificare e correggere attribuzioni scorrette e distorsioni dell’evento, e coinvolgere attivamente il gruppo familiare (Salmon, Bryant, 2001).

I vari modelli di intervento, da quello psicoanalitico al cognitivo-comportamentale, devono mostrare la massima cautela nell’utilizzare con i bambini, in particolare nella prima infanzia, tecniche e strategie consolidate nel trattamento dei pazienti adulti.

L’utilizzo dell’esposizione prolungata (P.E.) per il controllo dell’ansia (Sgarro, 1997), o la ristrutturazione cognitiva per modificare convinzioni ed assunti irrazionali, ad esempio, richiede un’accurata e precedente valutazione delle competenze metacognitive del bambino e dalla sua capacità di regolare le emozioni.

Discorso analogo va fatto nell’utilizzo di tecniche espressive, psicodinamicamente orientate, che richiedono una buona capacità dell’Io di bambini più grandi ,di gestire l’ansia e gli affetti negativi derivanti dal racconto dell’esperienza passata.

Assimilare ed integrare le informazioni relative all’esperienza traumatica richiede nel bambino una complessa ri-organizzazione degli schemi mentali e dei modelli rappresentazionali pre-esistenti, attraverso adeguate strategie di “adattamento” al trauma, di coping e revisione di pensieri e percezioni distorte.

Bambini con una storia di abusi e maltrattamenti prolungati, inoltre, possono mostrare un inibizione della funzione riflessiva (Fonagy, Target, 2001), ovvero della capacità di “leggere” la mente altrui e di cogliere sentimenti, pensieri ed intenzioni che diano significato ai comportamenti.

“Il transfert focalizza il paziente sullo stato mentale dell’analista che prova ad immaginare le sue credenze e i suoi desideri. L’esperienza ripetuta di trovare se stesso nella mente del terapeuta, non solo favorisce la rappresentazione di sé, ma rimuove anche la paura di guardare, propria del paziente” (Fonagy, Target, 2001, p.385).

Il clinico deve assicurarsi, nel trattamento dei traumi nella prima infanzia, che il bambino comprenda e condivida gli obiettivi e le tecniche di intervento, modificandone la complessità in relazione alle esigenze del caso. 

L’intervento deve, inoltre, tener conto degli effetti a lungo termine del trauma, che possono essere osservati solo in stadi di sviluppo successivi e che, spesso richiedono la programmazione di trattamenti “su misura”e nel tempo.

Coinvolgere il gruppo familiare, infine, rappresenta un obiettivo essenziale della terapia, viste le difficoltà che molte giovani vittime di eventi traumatici hanno nel valutare e raccontare le loro esperienze. È importante, allora, aiutare gli adulti significativi ad offrire adeguato supporto ai loro figli dopo il trauma. Questo implica lo sviluppo nei genitori, di una serie di capacità, come un accurata interpretazione del comportamento del bambino; capire quando poter iniziare la conversazione o essere preparati nel caso sia il bambino ad avviare il racconto; aiutarlo a definire e gestire le sue emozioni.

I parenti, inoltre, hanno un importante ruolo nel favorire l’utilizzo di appropriate strategie di coping da parte del bambino. Varie evidenze, infine, suggeriscono che i genitori sono molto spesso più angosciati dei loro figli coinvolti in eventi traumatici, e potrebbero beneficiare di un sostegno psicologico per affrontare tale situazione.

In generale, includere il gruppo familiare nell’intervento rappresenta un importante fattore positivo sull’outcome dei PTSD nell’infanzia.

Bibliografia

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PERCHE' RICHIEDERE UNA CONSULENZA PSICOLOGICA:

Il nostro progetto di lavoro è orientato ad offrire un sistema di consulenze psicologiche e psicoterapie altamente qualificate e a costi ridotti. Il cliente è il centro dei nostri interessie attorno al quale pensiamo una vasta gamma di servizi psicologici che risultino FLESSIBILI per tempi e obiettivi, sempre SOSTENIBILI nei costi e soprattutto VICINI alle esigenze dei nostri interlocutori. Più in particolare possiamo dire che la consulenza psicologica è un lavoro metodologico che coinvolge lo psicologo e il suo o i suoi clienti, fondato sull'ascolto, sul pensiero e sulla comprensione condivisa, attraverso il dialogo, dei motivi dell'incontro. Per il cliente rappresenta un percorso di progressiva indagine e scoperta rivolto a sè stesso e ai modi in cui partecipa a contesti e relazioni significative della propria esistenza. La "materia prima" di questo processo produttivo è il racconto libero che il cliente fa di episodi, situazioni, idee, sentimenti, pensieri
e sogni che ritiene di voler condividere con lo psicologo durante il tempo dell'incontro. Narrare noi stessi, infatti, è un modo per  seguire e rappresentare il nostro percorso di vita, capire le scelte fatte, individuare associazioni e nessi fra le cose, emozionarci per ciò che ci accade ed elaborare esperienze spiacevoli.

Pensare alla possibilità di intraprendere un lavoro psicologico diviene una scelta indicata in varie situazioni, ne vorremmo citare alcune: 

Quando la persona avverte un senso di disorientamento, una crisi di decisionalità ed una carenza di strumenti per affrontare in maniera adeguata una serie di scelte presenti che possono riguardare il proprio futuro personale, familiare, formativo o professionale. Pensiamo, così, a chi è indeciso su quale percorso formativo intraprendere o, da troppo tempo, bloccato in maniera improduttiva in
studi che percepisce inutili; pensiamo a chi vorrebbe entrare nel mondo del lavoro, cambiare settore d'impiego, capire quali capacità e abilità possiede e come renderle spendibili sul mercato; pensiamo a chi è confuso rispetto alla propria vita privata, alla scelta del partner, alla costruzione di legami più solidi e formali, all'autonomia dal nucleo familiare.

Quando l'esistenza della persona è fortemente limitata dalla presenza di sintomi particolari come ansia, depressione, attacchi  di panico, preoccupazioni sul proprio stato di salute, paure persistenti rispetto a oggetti o situazioni specifiche, presenza di azioni o  rituali ossessivi, capaci di inibire, annullare o condizionare significativamente la normale gestione delle attività quatidiane, segnando profondamente la qualità della vità e le possibilità affettive, sociali e professionali dell'interessato.

Quando le difficoltà della persona riguardano prevalentemente la sfera delle sue relazioni interpersonali significative con conflitti prolungati entro il contesto familiare, professionale, di coppia o amicale. Pensiamo ai contrasti o all'incomunicabilità nel rapporto fra un genitore e il proprio figlio, specie se adoloscente; alle tensioni persistenti, in ambito lavorativo, nel rapporto con  colleghi o superiori (situazioni di stress, mobbing, burnout); a disaccordi e controversie con il partner, entro rapporti di coppia spesso caratterizzati da distacco, svalutazione o indisponibilità dell'altro. 

Quale supporto per aiutare la persona ad affrontare le crisi che accompagnano e caratterizzano specifiche fasi di vita come l'adolescenza, una gravidanza e la successiva genitorialità, la menopausa o il pensionamento, ma anche di fronte ad eventi meno prevedibili, improvvisi e particolarmente critici e stressanti come il lutto per la perdita di un proprio caro, un incidente, una malattia, una separazione, il licenziamento dal posto di lavoro.

Quando le difficoltà della persona hanno a che fare con la perdita delle sue capacità regolative e di autocontrollo rispetto a  particolari aree del proprio comportamento e della percezione di sè, ad esempio, relativamente alla sfera alimentare, all'abuso di sostanze (fumo, alcool, droghe), alla dipendenza dal gioco o da altre attività come lo shopping o lo sport compulsivi.

Il nostro progetto terapeutico solitamente prevede una fase conoscitiva iniziale, della durata di 3/4 incontri, utile allo psicologo  e al suo cliente per esprimere, definire e comprendere le ragioni che hanno motivato la richiesta dei colloqui e valutare la possibilità  di avviare un lavoro clinico comune a partire da obiettivi, tempi e modalità concordate fra le parti. Questa prima fase iniziale di  consulenza può dare avvio ad iniziative metodologiche di vario tipo, in relazione alle esigenze del cliente ed alla specificità della
sua domanda, che comprendono: 1) Consulenza psicologico-clinica individuale, di coppia o familiare;
2) Psicoterapie brevi o senza limite temporale definito; 3) Psicoterapie di gruppo; 4) Consulenza di
orientamento formativo o lavorativo.

Il TARIFFARIO delle nostre prestazioni professionali prevede la possibilità di accedere ai servizi psicologici offerti, anche a persone con limitata disponibilità economica, con prezzi da concordare in relazione alle  specifiche esigenze del cliente.

PER MAGGIORI INFORMAZIONI CONTATTARE IL N. 06 7014826 O INVIARE UNA MAIL A: consulenza@prospettivepsicosociali.org

L’INCUBO FRA CREDENZE E TEORIE

Per cominciare daremo una definizione del fenomeno psichico di nostro interesse, soffermandoci, in particolare, sull’origine del termine, sul ruolo delle superstizioni e delle credenze popolari e su alcune teorie cliniche relative alle sue possibili cause.

Il termine incubo indica un sogno angoscioso particolarmente intenso, in cui lo stato di terror panico si accompagna ad evidenti reazioni fisiologiche quali la palpitazione, la traspirazione ed un peso al petto che determina un allarmante senso di soffocamento. È caratteristica, inoltre, la trasformazione di emozioni e paure in particolari animali, creature sub-umane o in altri mostri che determinano il risveglio della persona in preda al terrore.

L’incubo è in genere considerato come una varietà del sogno d’angoscia, caratterizzato semplicemente da maggiore intensità, tuttavia gran parte degli autori (Marcelli, 1997; Hartmann, 1984; Kellerman, 1987) ne sottolineano l’ambiguità del termine, dato che comprende anche i terrori notturni o pavor nocturnus, di cui il dormiente non ricorda niente al risveglio, e gli incubi post-traumatici.

Ciò che caratterizza, infatti, i veri incubi o sogni d’angoscia intensi è il fatto di essere lunghi, spaventosi, vividi e verosimili, tanto da apparire reali anche dopo il risveglio, e questo li rende profondamente diversi dai terrori notturni di cui non rimane alcuna traccia in memoria.

Fisher (Kellerman, 1987), in particolare, monitorando i cicli del sonno di numerosi soggetti, ha osservato che i terrori notturni  sopraggiungono durante il IV stadio di sonno lento, in una fase non-REM, e sono caratterizzati dall’irrompere improvviso di una profonda angoscia, da pianti e vocalizzazioni, da uno stato di confusione allucinata e da alterazioni della frequenza respiratoria e circolatoria, seguite da amnesia.

L’EEG ha dimostrato che si tratta di un risveglio dissociato, con attivazione neurovegetativa da una parte e la corteccia che resta in sonno lento profondo dall’altra, dovuto probabilmente ad un angoscia estrema e non elaborabile che affligge l’apparato psichico (Marcelli, 1997).

La gran parte delle esperienze di incubo ricordate e raccontate dal soggetto, quindi, non riguardano i terrori notturni, ma sogni d’angoscia particolarmente intensi caratteristici delle fasi di sonno REM.

 È chiaro, dunque, che la denominazione di Incubo abbraccia  fenomeni molto diversi fra loro riguardo a caratteristiche cliniche e cause, rivelando così quella mancanza di sufficiente specificità necessaria in un discorso scientifico.

Per quanto concerne invece l’origine del termine, questa ci riporta alle credenze popolari che in tutte le epoche hanno attribuito l’incubo alla presenza di esseri soprannaturali.

L’Efialte greco, l’Incubus latino e medioevale, il Mara dei paesi nordici, i Follets francesi, indicano tutti un demone libidinoso che sedendosi sul petto delle vittime, ne blocca il respiro e i movimenti e le aggredisce sessualmente.

Numerosi, peraltro, sono stati anche i tentativi di spiegare il fenomeno in modo più razionale e scientifico, chiamando in causa, per esempio, disturbi gastrici, alterazioni del sistema circolatorio o respiratorio, e individuando spesso come fattore scatenante persino la posizione supina del dormiente.

“Fu Freud il primo a dimostrare l’intimo nesso esistente tra il terrore intrapsichico e gli impulsi sessuali rimossi” (Jones, 1959, pg.315).

“Mentre del sogno infantile si può dire che è l’aperto appagamento di un desiderio ammesso, e del comune sogno deformato che è l’appagamento camuffato di un desiderio rimosso, al sogno d’angoscia si adatta soltanto la formula che è l’aperto appagamento di un desiderio rimosso” (Freud, 1915, pg.196).

In quest’ultimo caso, infatti, il desiderio è talmente impetuoso da sopraffare le forze della censura e, nello stesso tempo, è assolutamente inaccettabile, creando, così, le condizioni per un intenso conflitto mentale che può essere risolto soltanto rinunciando allo stato di sonno e generando angoscia.

Su queste basi Jones (1959) ha avanzato l’ipotesi che l’angoscia e il terrore sono nell’incubo così intensi poiché hanno origine nella zona della massima “rimozione”, ossia, quella che riguarda le tendenze incestuose della vita sessuale.

In altri termini, l’incubo, secondo il modello psicoanalitico, “è essenzialmente dovuto a un intenso conflitto mentale che si accentra su una componente rimossa dell’istinto psico-sessuale, fondamentalmente legata all’incesto, e che può essere provocato da qualsiasi stimolo periferico che serve a scatenare la massa dei sentimenti rimossi” (Jones, 1959, pg.52).

A ben vedere, questa teoria si fonda, quindi, su una sintesi creativa di idee, credenze ed ipotesi che circolavano, in quel periodo, nei vari ambienti scientifici e non.

 Il pensiero psicoanalitico, infatti, da una parte ha colto l’importanza che le credenze popolari attribuivano all’elemento sessuale dell’incubo, pur considerando le superstizioni una proiezione nel mondo esterno di desideri inconsci, dall’altra ha integrato, ridimensionandole, le teorie mediche sul ruolo che gli stimoli periferici di natura organica svolgono nello scatenare l’incubo.

 A conferma di questa teoria, inoltre, alcuni autori hanno richiamato l’attenzione su tre elementi: il carattere sessuale che le varie tradizioni folcloristiche hanno sempre attribuito al demone dell’incubo; i profondi legami che il termine ha con quello di “Incubazione”, procedura diffusa nell’antica Grecia, a Roma e in altre parti del mondo, che consisteva nell’unione di un essere umano con una divinità, durante il sonno e all’interno di un tempio; ed infine la comparsa caratteristica degli incubi, nel bambino, a partire dalla fase edipica.

Il sogno d’angoscia più conosciuto nella storia della psicoanalisi è, probabilmente, quello raccontato nel “caso dell’uomo dei lupi” (Freud, 1914) che evidenzia un meccanismo particolare nella rappresentazione onirica delle paure, ossia l’associazione fra esseri umani e animali, presente, tra l’altro, anche nel “caso del piccolo Hans”.

Jones (1959) ha osservato come nel sogno le emozioni inconsciamente rappresentate da un animale derivano sempre da pensieri, desideri rimossi e terrori che riguardano un essere umano, in particolare un genitore.

“La presenza di un animale in un sogno denota sempre l’influenza di un complesso incestuoso” (Jones, 1959, pg.228). 

Questa trasformazione, caratteristica di sogni e miti, da una forma umana in una forma animale indicherebbe, secondo una lettura acontestuale e simbolica dell’evento psichico, un conflitto fra le forze contrastanti del desiderio e dell’inibizione, soprattutto quando il passaggio è da un estremo di attrazione e bellezza ad uno di repulsione e bruttezza.

L’oggetto visto nell’incubo, pertanto, incute paura e repulsione, semplicemente, perché rappresenta un desiderio inconscio inaccettabile a cui non è permesso di manifestarsi nella sua vera forma.

Anche i sogni di punizione, con contenuti sadici e masochistici, peraltro, vengono considerati come realizzazioni di desideri che, tuttavia, non riguardano impulsi istintuali, ma impulsi critici, censori e punitivi derivanti dal Super-Io.

Interessanti risultano anche le posizioni di alcuni teorici delle relazioni oggettuali (Fairbairn, Klein, Guntrip), i quali sostengono che i soggetti sofferenti da incubi cronici tendono spesso a rivelarsi fallimenti della posizione depressiva, che trovano l’ambivalenza, la perdita, il senso di colpa e il dolore intollerabili.

Nell’incubo il soggetto regredisce dalla paura di perdere o distruggere gli oggetti da cui dipende, ad un terrore più basilare in cui tutto diventa persecutorio e l’Io è minacciato di annichilimento (Kavaler, 1987).

È il mondo pre-edipico che emerge vividamente nell’incubo, in cui la preoccupazione, l’empatia, il senso di colpa e il prendersi cura degli altri sono temporaneamente perduti, per lasciare spazio alle angosce schizo-paranoidi di persecuzione, soffocamento, intrappolamento e disintegrazione dovute agli oggetti cattivi.

Spesso queste ansie schizoidi sono rappresentate con incubi di vuoto, di isolamento o di oceani scuri che minacciano di annichilire e annullare l’Io.

 Questo punto di vista, dunque, considera l’incubo una via d’accesso importante nello studio degli aspetti più profondi dello sviluppo delle relazioni oggettuali.

“The return to the paranoid-schizoid position, within the nightmare, can be used therapeutically to get back to the deepest fears of self-annihilation – fears that can continually undermine depressive-position processes of love, integration, reparation, and differentiation” [La regressione alla posizione schizo-paranoide, nell’incubo, può essere usata terapeuticamente per ritornare alle più profonde paure di annichilimento dell’Io – paure che possono continuamente minare i processi della posizione depressiva dell’amore, integrazione, riparazione, e differenziazione] (Kavaler, 1987, pg.39).

Una teoria diversa è, invece, quella proposta da Hadfield (1968), che considera i sogni come la riproduzione di problemi insoluti.

Nell’incubo, in particolare, di fronte alla mancanza di possibili soluzioni al problema, si crea un conflitto psichico di dimensioni talmente allarmanti e terrificanti da determinare il risveglio angosciato della persona.

L’autore distingue tre principali tipi di incubi.

Il primo tipo è di origine traumatica e deriva da esperienze oggettive vissute durante l’infanzia o l’età adulta.

In questo caso l’incubo è la riproduzione di esperienze traumatiche passate alle quali l’individuo non aveva saputo rispondere in modo adeguato.

Fanno parte di questa categoria gli incubi dei reduci di guerra e di individui che hanno vissuto particolari violenze, catastrofi o altri tipi di stress intensi, quali la perdita di una persona cara, malattie, operazioni chirurgiche, a volte anche licenziamenti o trasferimenti non voluti.

Questi sogni rappresentano un indicatore del “Disturbo post-traumatico da stress” (DSM IV).

Alcuni autori (Kellerman, 1987) comprendono in questa categoria anche tutta una serie di sogni che avvengono durante il trattamento psicoanalitico, nei quali riemerge il ricordo di eventi traumatici rimossi accaduti durante l’infanzia.

Il secondo tipo è rappresentato da incubi che derivano dal timore che la persona ha dei propri impulsi, sia sessuali che aggressivi.

I sensi di colpa e, nel bambino, lo sviluppo di una coscienza morale determinano, infatti, la proiezione, la personificazione e l’oggettivazione di emozioni sessuali, collera o paura in quella svariata moltitudine di mostri che popolano gli incubi.

Anche il terrore di disastri impellenti, malattie, o le sensazioni di soffocamento e abbandono che caratterizzano molti sogni d’angoscia sono, secondo l’autore, di natura morale, quale temuta conseguenza e punizione per i desideri proibiti. 

Il terzo tipo, infine, deriva dall’oggettivazione di sensazioni organiche disordinate.

Ragni e granchi, per esempio, “sono la rappresentazione dei nostri disturbi addominali oggettivati e proiettati sotto queste forme” (Hadfield, 1968, pg.250).

Emozioni molto intense spesso di natura sessuale, infatti, si accompagnano a particolari processi fisiologici che vengono rappresentati nel sogno attraverso queste creature. I granchi allora, secondo l’autore, deriverebbero dalla contrazione dei muscoli addominali dovuta ad eccitamento sessuale, mentre i ragni, con le loro numerose zampe, descriverebbero quelle sensazioni che a seguito dell’orgasmo si propagano ed estendono a tutto il corpo.

“Gli incubi si presentano così perché queste creature sono le rappresentazioni più adatte per queste sensazioni organiche, altrimenti impossibili a descriversi; e l’universalità di queste immagini dipende dall’universalità dei mutamenti fisiologici che danno luogo a queste rappresentazioni mentali” (Hadfield, 1968, pg.256).

Ricerche più recenti (Hartmann, 1984; Kellerman, 1987), peraltro, hanno confutato alcune spiegazioni biologiche dell’incubo, che indicavano come fattore eziologico la deprivazione d’ossigeno o disturbi gastrici, rivolgendo invece l’attenzione ad alterazioni dei livelli di neurotrasmettitori quali la dopamina e acetilcolina.

Per concludere vorrei accennare brevemente alla teoria di Hartmann (1984), in cui il soddisfacimento di un desiderio non viene considerato un elemento centrale nel determinarsi dell’incubo.

L’autore, infatti, ha individuato nei limiti o confini più o meno netti che le persone hanno fra il sogno e la veglia, la fantasia e la realtà o il razionale e l’irrazionale, un fattore importante da cui dipende la frequenza e l’entità degli incubi.

“I suggested that artists, on the one hand, and schizophrenics, on the other, have thin boundaries and that persons with frequent nightmares can be characterized as persons having unusually thin boundaries in a number of senses” [Ho suggerito che gli artisti, da una parte, e gli schizofrenici, dall’altra, abbiano restrizioni esigue e che le persone con frequenti incubi possono essere considerate come persone che hanno straordinariamente  pochi limiti in un grande numero di sensi] (Hartmann, 1984, pg.136). In particolare, i tipi di confini più o meno definiti cui l’autore fa riferimento, riguardano non solo quelli fra l’Io e l’Es, o la realtà e il sogno, ma comprendono anche confini come quelli interpersonali, di identità sessuale, o legati all’immagine corporea.

Le teorie proposte hanno un valore soprattutto storico, culturale e antropologico, ma spesso nel tentativo di offrire una spiegazione generale ed a-contestuale del fenomeno psichico “incubo” tendono a tralasciare il significato più specifico che questo acquista per il sognatore e il valore che il racconto di un incubo ha all’interno di una relazione ed a partire da eventi, cornici, situazioni, obiettivi ed interlocutori particolari.  La rappresentazione simbolica, sotto forma di racconto, di un qualsiasi evento psichico, infatti, nasce sempre all’interno di uno specifico contesto relazionale che, a partire dalle sue regole ed obiettivi, ne influenza profondamente la narrazione. Pensiamo, in particolare, a ciò che avviene nel colloquio clinico, dove un’infinità di emozioni, fantasie e ricordi si trasformano in una infinità di storie co-prodotte dalla coppia terapeutica in seduta. Il colloquio clinico diventa allora la cornice entro cui particolari emozioni, ricordi, fantasie, sogni o incubi si trasformano in racconti pensati e condivisi nella relazione tra lo psicologo ed il cliente. Da questo punto di vista, i mostri, le creature terrificanti o le situazioni angosciose che popolano i racconti entro il colloquio rappresentano emozioni temute dalla persona che acquistano “corpo” e rappresentabilità, nella loro forma paurosa, in modo tale da poter essere pensate, condivise, scambiate e decostruite all’interno della relazione terapeutica con lo psicologo.

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LA GESTIONE DELL’ANSIA E DELLO STRESS AL LAVORO

“Non è la grande cosa che ti fa andare al

manicomio…

No, è la serie continua di piccoli accidenti

che ti fa andare al manicomio.

Non la morte del tuo amore,

ma il laccio della scarpa che ti si spezza

proprio all’ultimo momento”.

                                            C. Bukowski

La parola “Stress” è spesso usata, quasi indifferentemente per indicare:

§ Sia lo STIMOLO (l’evento critico ambientale);

§Sia la RISPOSTA (la reazione psico-fisiologica del soggetto sottoposto allo stimolo).

La terminologia scientifica, per maggior chiarezza, distingue invece fra:

•          STRESSOR              l’agente stressante

•           STRESS                  la reazione psico- fisiologica dell’individuo

Hans Selye (1936) studiando le risposte fisiologiche di animali da laboratorio, a seguito della somministrazione nel loro organismo di vari tipi di agenti nocivi, emerse un dato sorprendente… 

…la tendenza di queste cavie a manifestare un insieme assai omogeneo di reazioni e cambiamenti morfologici e patologici,  indipendentemente dal tipo di noxa utilizzato!

Questi agenti stressanti,

 per quanto differenti,

avevano un aspetto in comune:

Rappresentavano una NOVITA’ a cui l’organismo era chiamato ad adattarsi…

Lo Stress o SINDROME GENERALE di ADATTAMENTO (SGA) è allora la condizione aspecifica e sempre uguale in cui si trova l’organismo quando deve adattarsi a qualsiasi richiesta (demand) proveniente dall’ambiente e con carattere di novità!

¨Reazione aspecifica visto che le modificazioni psico-fisiologiche dell’organismo sono simili e

prescindono dalla natura dello stressor che le ha provocate.

¨A qualsiasi richiesta indica che stressor molto diversi sono in grado di attivare una medesima

reazione dell’organismo.

Sono allora la DURATA e l’INTENSITA’ dello stimolo che denotano le sue potenzialità stressogene.

                              

La reazione di Stress o SGA si articola in tre fasi:

1. Reazione di allarme che comprende la fase di shock rispetto allo stressor e un secondo momento reattivo di controshock;

2. Fase di resistenza in cui l’organismo tenta di ristabilire l’equilibrio ed un nuovo adattamento;

3. Esaurimento se lo sforzo adattivo non da risultati o intervengono nuovi stressor, l’individuo può non essere più in grado di reagire. 

Lo STRESS è pertanto una reazione psico-fisiologica

•         ADATTIVA

•         CARATTERISTICA DELLA VITA

•         INEVITABILE

Tuttavia assume un significato patogenetico

•         Quando è prodotta in modo troppo intenso;

•         Per lunghi periodi di tempo;

•         Non si accompagna a risposte efficaci.

Un buon modello di studio dello stress negli individui deve infatti considerare alcuni fattori:

•         La presenza di stressor psicologici e sociali oltre che fisici e biologici;

•         Il diverso significato che uno stressor ha nelle varie persone.

Nell’uomo la gamma complessa di funzioni:

Simbolico-emozionali

            Cognitive superiori (di astrazione ed elaborazione di stimoli e informazioni);

                        Affettivo-relazionali ;

Rendono il rapporto fra stressor e SGA meno scontato e prevedibile…

La CRISI è la condizione di disorganizzazione psicologica conseguente a:

1)      Stress particolarmente acuti e inaspettati;

2)      Stress meno intensi ma frequenti e ripetuti.

Il termine “Crisi” deriva etimologicamente dal greco “Krinein”: decidere, giudicare. Indica un occasione di scelta in una situazione nuova, di transizione per il soggetto…

che può tradursi:

1. nel ripristino della situazione precedente;

2.  in un miglior adattamento con l’acquisizione di equilibri più avanzati;

3.  in una reazione disfunzionale persistente.

EUSTRESS indica una condizione in cui l’energia e l’attività del soggetto ben direzionate e  vi è sintonia fra obiettivi/scopi individuali e richieste ambientali.

DISTRESS indica una discrepanza fra progetti/azioni del soggetto e risorse/richieste ambientali.

Che rapporto hanno allora  lo stress e le condizioni di crisi con l’ansia?

L’ansia è espressione di uno stato di disequilibrio omeostatico (Bilancia Vegetativa) prolungato, prodotto da una sorta di conflitto–indecisione che si collocherebbe nell’area compresa fra il riconoscimento dello stimolo e la programmazione della risposta. Il vissuto soggettivo negativo presente nell’ansia serve infatti a sollecitare una risposta che riduca il livello di arousal-attivazione dell’organismo.

Una sorta di CRISI di DECISIONALITA’ nel complesso rapporto fra l’individuo  ed il contesto                     sociale di appartenenza.

Diamo allora un occhiata ai processi di adattamento dell’individuo nelle organizzazioni lavorative:

Le potenziali fonti di  stress lavorativo nelle organizzazioni sono…

1. Fonti intrinseche al lavoro:

•         Condizioni fisiche (rumorosità, vibrazioni, illuminazione);

•         Eccesso/carenza di lavoro;

•         Pressione temporale (tempi incalzanti/morti);

2. Ruolo nell’organizzazione:

•         Stress da ambiguità del ruolo (poca chiarezza su obiettivi, potere, responsabilità e scopi del compito);

•          Stress da conflitto di ruolo (richieste organizzative incompatibili con il ruolo);

•          Stress da responsabilità del ruolo (nei confronti di cose o persone).

3. Sviluppo di carriera:

•         Mancanza di sicurezza del lavoro;

•         Sovra-promozioni (con conseguente timore e senso di inadeguatezza);

•         Retrocessione (con frustrazione, insoddisfazione, demotivazione);

•         Ambizioni deluse.

4. Relazioni al lavoro:

•         Difficoltà relazionali con capi, subordinati o colleghi

•         Difficoltà a delegare responsabilità, convenire su obiettivi.

5. Cultura e clima organizzativo:

•         Coinvolgimento o meno nei processi decisionali;

•         Senso di appartenenza ed investimento aziendale;

•         Cultura adempitiva dell’organizzazione.

 EFFETTI:

Individuali:

•         Malattie coronariche;

•         Umore depresso e insoddisfazione;

•         Scarse aspirazioni professionali

Organizzativi:

•         Assenteismo;

•         Alto avvicendamento;

•         Conflitti interni;

•         Scarso controllo qualità.